Contoh IMB

Nomor             :  ……………………                           Kepada :

Lampiran         : 1 ( satu ) berkas                        Yth. Bapak Bupati Hulu Sungai Tengah

Perihal             : Mohon Ijin Mendirikan /                    Cq. Kepala Kantor Pelayanan        

                          Merehab Bangunan                                   Perijinan Terpadu ( KP2T )

                                                                                    Di –

                                                                                                Barabai

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama               :……………………………………………..

Alamat             :……………………………………………..

Pekerjaan         :……………………………………………..

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk membangun / merehab………………..

Dengan alamat ………………………………….Kelurahan / Desa ………………………………..

Kecamatan……………………………..Kabupaten Hulu Sungai Tengah yang berukuran :

            Panjang                                    :…………………….. Meter

            Lebar                           :…………………….. Meter

            Luas Seluruhnya          :…………………….. Meter

BAHAN YANG DIGUNAKAN

            Tiang                           : ……………………..

            Tongkat                       : ……………………..

            Lantai                          : ……………………..

            Dinding                        : ……………………..

            Atap                             : ……………………..

BATAS SEBELAH MENYEBELAH

            Depan                          : ………………………

            Belakang                      : ………………………

            Kanan                          : ………………………

            Kiri                              : ……………………….

Sebagai pertimbangan Bapak bersama ini Saya lampirkan :

1. Fotocopy KTP yang masih berlaku ;
2. Fotocopy Bukti Pembayaran PBB tahun terakhir ;
3. Fotocopy Akte Jual Beli / Sertifikat Tanah / Surat Kepemilikan Tanah ;
4. Surat Pernyataan Tidak Keberatan dari Pihak Batas ;
5. Surat Pernyataan Bersedia Membongkar bermaterai Rp. 6.000,- ;
6. 1 ( Satu ) Lembar Materai Rp. 6.000,-

Demikian permohonan ini Saya sampaikan kepada Bapak dengan harapan dapat diperkenankan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

                                                                                           Hormat Pemohon

                                                                                         (                                 )

                                Mengetahui :

      Ketua RT                                      Lurah / Kepala Desa

(                          )                            (                                  )