Contoh IMB

Nomor             :  ……………………                           Kepada :

Lampiran         : 1 ( satu ) berkas                        Yth. Bapak Bupati Hulu Sungai Tengah

Perihal             : Mohon Ijin Mendirikan /                    Cq. Kepala Kantor Pelayanan        

                          Merehab Bangunan                                   Perijinan Terpadu ( KP2T )

                                                                                    Di –

                                                                                                Barabai

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama               :……………………………………………..

Alamat             :……………………………………………..

Pekerjaan         :……………………………………………..

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk membangun / merehab………………..

Dengan alamat ………………………………….Kelurahan / Desa ………………………………..

Kecamatan……………………………..Kabupaten Hulu Sungai Tengah yang berukuran :

            Panjang                                    :…………………….. Meter

            Lebar                           :…………………….. Meter

            Luas Seluruhnya          :…………………….. Meter

BAHAN YANG DIGUNAKAN

            Tiang                           : ……………………..

            Tongkat                       : ……………………..

            Lantai                          : ……………………..

            Dinding                        : ……………………..

            Atap                             : ……………………..

BATAS SEBELAH MENYEBELAH

            Depan                          : ………………………

            Belakang                      : ………………………

            Kanan                          : ………………………

            Kiri                              : ……………………….

Sebagai pertimbangan Bapak bersama ini Saya lampirkan :

1. Fotocopy KTP yang masih berlaku ;
2. Fotocopy Bukti Pembayaran PBB tahun terakhir ;
3. Fotocopy Akte Jual Beli / Sertifikat Tanah / Surat Kepemilikan Tanah ;
4. Surat Pernyataan Tidak Keberatan dari Pihak Batas ;
5. Surat Pernyataan Bersedia Membongkar bermaterai Rp. 6.000,- ;
6. 1 ( Satu ) Lembar Materai Rp. 6.000,-

Demikian permohonan ini Saya sampaikan kepada Bapak dengan harapan dapat diperkenankan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

                                                                                           Hormat Pemohon

                                                                                         (                                 )

                                Mengetahui :

      Ketua RT                                      Lurah / Kepala Desa

(                          )                            (                                  )

Conto SIUP

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS PERDAGANGAN DAN PERINDUSTRIAN

Jalan Fatmawati No 143 Telp./Fax (024) 3350170

Palembang – 50174

SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP)

NOMOR : ..................................................

1.  NAMA PERUSAHAAN                                      : 

2.  MERK DAGANG (Milik Sendiri/Lisensi)            : 

3.  ALAMAT PERUSAHAAN                                 : 

NO. TELP/FAX : 

4.  NAMA PEMILIK/PENANGGUNG JAWAB    : 

5.  ALAMAT PEMILIK/PENANGGUNG JAWAB           : 

NO TELP/FAX : 

6.  NOMOR POKOK WAJIB PAJAK (NPWP)       : 

7.  NILAI MODAL DAN KEKAYAAN BERSIH             : 

     PERUSAHAAN SELURUHNYA 

     TIDAK TERMASUK TANAH DAN  

     BANGUNAN TEMPAT USAHA 

8.  KEGIATAN USAHA                                           :

9.  KELEMBAGAAN                                                           :

10. BIDANG USAHA                                               : 

11. JENIS BARANG ATAU JASA                          :  

DAGANGAN UTAMA 

12. SIUP LAMA (NOMOR/TANGGAL)                 : 

SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) 

INI DITERBITKAN DENGAN KETENTUAN:

PERTAMA   : SIUP  berlaku  untuk  melakukan  kegiatan  usaha  

                          perdagangan  di  seluruh  wilayah  Republik  Indonesia 

  selama  perusahaan masih  menjalankan kegiatan usaha perdagangan. 

KEDUA         : SIUP tidak berlaku untuk kegiatan usaha yang mempunyai kekhususan atau 

  profesi yang perizinan dan pendaftaran diatur secara tersendiri. 

KETIGA        : Tidak untuk melakukan kegiatan usaha selain yang tercantum dalam SIUP  ini. 

KEEMPAT   : Berlaku sampai tanggal ..................

Ditetapkan di : 

Pada tanggal : 

KEPALA KANTOR 

PERDAGANGAN DAN 

PERINDUSTRIAN

KOTA PALEMBANG

Drs.  Paijo Kristianto, M.M. 

Pembina Tingkat I 

NIP. 19700803 198601 5 018