Conto SIUP

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS PERDAGANGAN DAN PERINDUSTRIAN

Jalan Fatmawati No 143 Telp./Fax (024) 3350170

Palembang – 50174

SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP)

NOMOR : ..................................................

1.  NAMA PERUSAHAAN                                      : 

2.  MERK DAGANG (Milik Sendiri/Lisensi)            : 

3.  ALAMAT PERUSAHAAN                                 : 

NO. TELP/FAX : 

4.  NAMA PEMILIK/PENANGGUNG JAWAB    : 

5.  ALAMAT PEMILIK/PENANGGUNG JAWAB           : 

NO TELP/FAX : 

6.  NOMOR POKOK WAJIB PAJAK (NPWP)       : 

7.  NILAI MODAL DAN KEKAYAAN BERSIH             : 

     PERUSAHAAN SELURUHNYA 

     TIDAK TERMASUK TANAH DAN  

     BANGUNAN TEMPAT USAHA 

8.  KEGIATAN USAHA                                           :

9.  KELEMBAGAAN                                                           :

10. BIDANG USAHA                                               : 

11. JENIS BARANG ATAU JASA                          :  

DAGANGAN UTAMA 

12. SIUP LAMA (NOMOR/TANGGAL)                 : 

SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) 

INI DITERBITKAN DENGAN KETENTUAN:

PERTAMA   : SIUP  berlaku  untuk  melakukan  kegiatan  usaha  

                          perdagangan  di  seluruh  wilayah  Republik  Indonesia 

  selama  perusahaan masih  menjalankan kegiatan usaha perdagangan. 

KEDUA         : SIUP tidak berlaku untuk kegiatan usaha yang mempunyai kekhususan atau 

  profesi yang perizinan dan pendaftaran diatur secara tersendiri. 

KETIGA        : Tidak untuk melakukan kegiatan usaha selain yang tercantum dalam SIUP  ini. 

KEEMPAT   : Berlaku sampai tanggal ..................

Ditetapkan di : 

Pada tanggal : 

KEPALA KANTOR 

PERDAGANGAN DAN 

PERINDUSTRIAN

KOTA PALEMBANG

Drs.  Paijo Kristianto, M.M. 

Pembina Tingkat I 

NIP. 19700803 198601 5 018